Resumen: ¿La fascia rígida duele porque está rígida? Entonces, ¿por qué hay dolor con los patrones de hiperlaxitud de los tejidos blandos y los síndromes de Ehlers-Danlos? La Dra. Tina Wang comparte algunas investigaciones fascinantes (así como su propia historia) que ayudan a arrojar algo de luz sobre esta paradoja.
Hasta Luchau:
Books of Discovery ha sido parte de la educación en terapia de masaje durante más de 20 años. Miles de escuelas de todo el mundo enseñan con sus libros de texto, libros de texto electrónicos y recursos digitales. A Books of Discovery le gusta decir que las aventuras de aprendizaje comienzan aquí. Ellos ven el mismo espíritu aquí en The Thinking Practitioner Podcast, y están orgullosos de apoyar nuestro trabajo, sabiendo que compartimos su misión de brindar a la comunidad de masajes y trabajo corporal contenido estimulante que hace avanzar nuestra profesión.
Whitney Lowe:
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Hasta Luchau:
Muy bien, Whitney, ¿y tú?
Whitney Lowe:
Lo estoy haciendo muy bien. Tenemos un invitado especial que nos acompaña hoy nuevamente. ¿Quién es nuestro invitado de hoy?
Hasta Luchau:
Oh, bueno, nuestra invitada, bienvenida Dra. Tina Wang. Estoy tan contenta de que pudieras tomarte el tiempo para unirte a nosotros.
TinaWang:
Sí, gracias por recibirme. Estoy emocionado de estar aquí.
Hasta Luchau:
Continuaré y te presentaré, pero luego quiero escuchar un poco más sobre ti y tu trabajo. Usted es un médico certificado en medicina física y rehabilitación con un enfoque especial en el campo emergente de la fascia, que es como conocí su trabajo. Te vi presente en el Congreso de Investigación Fascial en Montreal. Usted es profesor asistente en las facultades de medicina del sur de California y forma parte del cuerpo docente central del plan de estudios musculoesquelético, incluido el uso de diagnósticos e intervenciones basados en ultrasonido.
Su investigación publicada se centra en las características de ultrasonido de la disfunción fascial para mejorar la comprensión clínica, el diagnóstico y los tratamientos de los síndromes de dolor miofascial, los síndromes de Ehlers-Danlos y los trastornos del espectro de hipermovilidad. Muy interesante. Tienes una práctica privada, no se detiene allí. Tiene un consultorio privado donde atiende a personas con HEDS, o la versión de hipermovilidad del síndrome de Ehlers-Danlos, y es el fundador de Brain Cell, una empresa emergente dedicada a la educación sobre inflamación fascial estrecha basada en evidencia para profesionales. Guau. Es genial tenerte aquí. ¿Algo más que quieras que la gente sepa sobre ti y tu trabajo antes de entrar en materia?
TinaWang:
Si absolutamente. Ha sido un viaje trabajar con hipermóviles Ehlers-Danlos, la población, y he aprendido mucho sobre mí mismo, así como sobre la fascia trabajando con esta población. Ha sido, no pasa un día aburrido. Grupo muy interesante para trabajar.
Hasta Luchau:
Grupo muy interesante, condición muy interesante y algunos dilemas interesantes. Digo, lamento interrumpirte, pero me interesó hablar contigo sobre todo esto y tu trabajo porque es un rompecabezas. Las personas con síndromes de hipermovilidad tienden a ser más flexibles en sus tejidos y, sin embargo, a menudo tienen más dolor. Eso es contrario a la intuición para muchas personas que están capacitadas en un enfoque de tejido blando que enfatiza la relajación o la movilidad, creo. Bueno. Entonces, ¿si son relajantes o por qué duelen más? Así que espero que lleguemos a eso, pero lo siento, volviendo a ti, volviendo a tu propio viaje en tu propio interés allí.
TinaWang:
Sí, ese es uno de los acertijos que me llevó a realizar mi investigación, porque diría clínicamente que no veo eso. Clínicamente, sí, pueden agacharse, tocar el suelo, doblar los codos hacia atrás más de 10 grados en hiperextensión. Pero el tejido no se mueve. La rigidez del tejido pasivo no es consistente con lo que vería en alguien que es muy, muy móvil. Solo para agregar a eso, el 30%, 25 a 30% de la población tiene hipermovilidad generalizada.
Cuando tocas su tejido, se siente genial, se siente normal, ni siquiera pensaría en ir a revisar. A menudo voy a revisar porque dicen: “Bueno, tal y tal en mi familia tiene EDS hipermóvil, ¿puedes revisarme? Soy súper flexible”. Bajo el examen de ultrasonido, cuando no es patológico, cuando es solo una expresión fenotípica, simplemente ocurre naturalmente en el medio ambiente y no hay patología, el tejido se ve muy bien bajo el tejido de ultrasonido, se siente muy bien cuando se trata al cliente o al paciente.
Hasta Luchau:
Se siente muy bien en nuestras manos como practicantes de terapia manual. Sí.
TinaWang:
Como lo haría cualquier otro tejido.
Hasta Luchau:
Sí.
Whitney Lowe:
¿Puede decirnos un poco sobre lo que vería o qué percibe en el ultrasonido es la distinción entre esos individuos con los diferentes tipos de tejido? ¿Cómo se ve diferente?
Hasta Luchau:
Lo siento, ¿podría retroceder un paso? ¿Podemos solo para nuestra audiencia decir qué es EDS o qué?
Whitney Lowe:
Sí, es una buena idea.
Hasta Luchau:
¿Deberíamos comenzar allí y luego sumergirnos en esa pregunta? ¿Cómo responde a esa pregunta Dr. Wang?
TinaWang:
Entonces, hay 13 subtipos diferentes según la clasificación nosológica de 2017. Así es como clasificamos qué tipo de tejido conectivo Ehlers-Danlos tiene. De esos 12, tenemos variantes genéticas conocidas y son realmente raras, y se dan en familias. Y hacemos pruebas genéticas. En el examen físico, hay signos muy, muy claros que aparecen. Algunos de ellos son muy, muy preocupantes. Eso es lo que realmente pensamos, como médicos clínicos, cuando evaluamos a estos pacientes, no queremos perdernos algunos de estos subtipos.
Luego, el subtipo 13, que es abrumadoramente el más común, es el tipo hipermóvil. Ese diagnóstico no se basa en pruebas genéticas, se basa en un diagnóstico clínico. Hay tres partes en ese diagnóstico. La primera parte es, ¿usted es generalmente hipermóvil? Así que esa es la parte A. De nuevo, ya habíamos dicho que el 30 % de la población es generalmente hipermóvil sin problemas. Así que he visto que eso ocurre donde… ¿Te imaginas que eso es el 30% de la población? Entonces, si está etiquetando al 30% de la población con EDS hipermóvil, eso es un problema.
Hasta Luchau:
Eso es enorme. Pero, ¿cuál es la definición, en ese caso, de hipermóvil, cómo estamos describiendo eso?
TinaWang:
Sí, hay un-
Hasta Luchau:
¿Subsintomático, estás diciendo?
TinaWang:
Sí, hay una partitura de Beighton que usamos. Así que hay un límite basado en la edad y el sexo asignado al nacer. Entonces, si cumple con ese criterio, tenemos que pasar a B y C.
Hasta Luchau:
Dame una idea de cuáles son los criterios. ¿Es la cantidad, la cantidad bruta de movimiento? ¿Es, cómo lo haces, determinando ese 30% o hipermóvil, pero asintomático?
TinaWang:
Derecha. Entonces esa parte B es lo que entonces se manifiesta en el tejido. Entonces, manifestaciones sistémicas, ¿cuál es la forma de la mandíbula? ¿Qué hacen las válvulas del corazón? ¿Cuánto mide ese brazo? ¿Cuánto miden esos dedos larguiruchos? No puedes decirlo. Entonces, cuando comencé a hacer esto, al principio no… ni siquiera pensé que tenía EDS de tipo hipermóvil. No puedes decirlo del todo, siempre pensé que tenía los dedos cortos y rechonchos, pero necesitas tomar medidas. Así que parte de eso es que hacemos mediciones para ser más precisos.
Hasta Luchau:
Bueno. Ya estoy aprendiendo algo y estoy recuperando este archivo en mi propia memoria, pero no quiero suponer nada. Hay diferentes proporciones para diferentes partes del cuerpo en este grupo que llamamos EDS hipermóvil, y uno de ellos son los dedos más largos, y también hay algunos otros.
TinaWang:
Sí, y brazos largos. Así que no serías capaz de decirlo, solo tienes que medirlo. Nunca pensé que tenía brazos largos en relación con mi altura.
Whitney Lowe:
Bueno. Así que permítanme también retroceder por solo un segundo. Cuando dijimos, si estaba escuchando correctamente, el 30% de la población tiene SED hipermóvil. ¿Es eso correcto?
TinaWang:
Así que no, no. El 30% de la población presenta hipermovilidad general asintomática. Es una muy-
Whitney Lowe:
Bien, solo estamos hablando de una hipermovilidad generalizada al 30%.
TinaWang:
Derecha.
Whitney Lowe:
Eso es lo que me faltaba. Porque iba a preguntar, bueno, ¿cuál era la población que solo tiene hipermovilidad que puede no tener la presentación de EDS?
TinaWang:
Sí y-
Whitney Lowe:
El 30% es general. Ok, lo tengo.
Tina Wang:
Sí. Un porcentaje muy pequeño, y parece que tal vez depende de quién esté estimando y qué estudio, pero puede ser tan bajo como 0.2% hasta 4.5%. Así que realmente no puedes saber mirando a alguien si tiene eso. Porque lo escucho mucho. “Oh, daré una vuelta y ahora puedo ver que tienen”, y bueno, hay muchas variables para cumplir con los criterios.
Hasta Luchau:
La forma o la proporción es solo una de ellas, estás diciendo.
TinaWang:
Bien bien. Escuchar el corazón, el ecocardiograma, las válvulas del corazón, observar qué tan elástico es el tejido. Así que queremos que sea elástico, pero que no se despegue, porque una vez que es demasiado hiperextensible, entonces realmente sospechamos una forma genética u otras manifestaciones cutáneas de patología que pueden no estar relacionadas con Ehlers-Danlos, si está en un localizado área. Entonces, nuestro marco de diagnóstico comienza a ampliarse en función de si el tejido es demasiado elástico. Comprobamos en el cuello y en la muñeca. Luego, uno de los más comunes, casi en todos los ámbitos, todos los pacientes que veo tienen, son las pápulas piezogénicas. Así que los tienes parados y fuera del tejido conectivo, la fascia del talón, la grasa se hernia y sentirás las pequeñas pápulas.
Hasta Luchau:
Del talón. La almohadilla de grasa en el talón.
TinaWang:
Derecha. Entonces, la última parte del marco de diagnóstico es la más difícil. Ese es el diagnóstico de exclusión, y eso realmente busca formas de condiciones neuromusculares que pueden imitar o coexistir con hipermóvil Ehlers-Danlos. Ese es desafiante. Parte de mi experiencia es un extenso entrenamiento neuromuscular. Entonces, aunque no estoy subespecializado en eso, he trabajado lo suficiente en medicina neuromuscular, entrenado por médicos de medicina neuromuscular.
Entonces ahora tengo el privilegio de trabajar con ellos que puedo identificar… Puede que no sepa qué hacer, pero puedo decir que hay algo que nos falta aquí y necesitamos un estudio adicional. Para eso tengo un umbral muy bajo. Así que no me interesa mucho, si tienes EDS hipermóvil, genial. Pero me preocupa si vamos directamente a eso y nos estamos perdiendo algunos otros diagnósticos que necesitan un estudio exhaustivo. Ahí es donde realmente estoy pensando en lo que estoy pensando cuando entra un paciente: asegurémonos de que no nos estamos perdiendo nada.
Hasta Luchau:
Entonces nos ha dado una respuesta muy clara y detallada sobre los criterios de diagnóstico y este proceso por el que pasa como médico. Ahora, como masajista, digamos, ¿qué sería importante que supieran en este momento? ¿Cuáles serían… cuáles serían algunas banderas rojas o cosas para empezar a sospechar este tipo de padecimiento?
TinaWang:
Bueno, tengo una doble respuesta a eso. Mis referencias de masajistas casi siempre han sido acertadas. Entonces obtienes referencias de fisios, de otros médicos, de quien sea, especialistas. Y cuando vienen de masajistas, casi siempre dicen, sí, tienes Ehlers-Danlos. Lo que es es la calidad del tejido. Se siente como, un término no científico, papilla. Es esta papilla uniforme y esponjosa. Sientes que va a salir líquido de ellos al palpar.
Eso casi siempre está ahí. No todo el tiempo. Algunos de mis pacientes son muy, muy delgados. Así que sí, está ahí, pero hace que la palpación sea un poco más desafiante, porque hay muy poco tejido para palpar. Pero eso sería realmente uno de… Cuando recibo referencias de terapeutas de masaje, eso es lo que sienten, y también sienten esta falta de deslizamiento. Simplemente algo no está del todo bien.
Hasta Luchau:
Bueno. Así que esa es la paradoja, la papilla y la falta de deslizamiento. No sé si a ti te parece una paradoja, pero a mí me parece paradójico. Pero no, sé exactamente de lo que estás hablando en términos de la sensación del tejido. Pero luego dices también falta de deslizamiento. ¿Que es eso? ¿Cómo se manifiesta eso?
TinaWang:
Derecha. Así que esto se remonta a la pregunta que Whitney estaba haciendo antes de entrar en…
Hasta Luchau:
Volvamos a eso.
TinaWang:
La definición. Eso es lo que noté en el examen: que el tejido, cuando lo palpamos y evaluamos el deslizamiento, no está allí. Están describiendo rigidez, y mi propia experiencia es que me siento mucho mejor cuando me estiro. Entonces, el viejo adagio de que si tienes EDS hipermóvil y no puedes estirarte es un completo desastre. Porque he oído de tus otros episodios que hay un millón de tipos diferentes de estiramiento. No se puede agrupar eso en una categoría.
Así que me dicen que se sienten rígidos, que el tejido no se está aclarando, y parece ser esponjoso, uniforme y con una densidad completa. Entonces tienes estas conversaciones con tus colegas y te dicen: “Bueno, no sabes de lo que estás hablando. Son súper flexibles, pueden hiperextenderse”. Yo digo: “Bueno, está bien, entonces…”. Siempre esperas a que alguien más haga el estudio. Es como, bueno, lo voy a demostrar o al menos miremos. Así con la ecografía, por supuesto con el estudio de Antonio, estudio de Antonio Stecco del esternocleidomastoideo, zona muy fácil de estudiar. Así que me animó a buscar allí. Bastante seguro-
Hasta Luchau:
Esto es 2014, 2016, algo así, un estudio donde encontró cambios o diferencias en la fascia esternocleidomastoidea y personas con y sin dolor, si mal no recuerdo.
TinaWang:
Sí. Era más grueso en aquellos con dolor. Así que estaba seguro de que iba a ver algo similar. Simplemente no pensé que sería tan profundamente más grueso. Mostró más de 1,4 centímetros, descubrí que en realidad era 1,8 para Ehlers-Danlos. Entonces, una diferencia bastante grande significativamente. Tengo elastografía, por lo que mide la rigidez del tejido. Así que pones la sonda para el ultrasonido y te mostrará rigidez relativa. Parecía ser bastante uniforme en la población de Ehlers-Danlos, que no esperaba encontrar eso. Estaba bastante abierto. ¿Qué nos vamos a encontrar aquí?
En sujetos con dolor de cuello que no eran hipermóviles, hubo un ablandamiento en la fascia profunda en relación con un mayor engrosamiento del músculo. La rigidez muscular no era uniforme. Así que fue esta rigidez muscular no uniforme con un ablandamiento relativo en la fascia profunda que no esperaba encontrar. Siempre pensé, siguiendo el trabajo de todos en el campo fascial, que pensé que vería rigidez en esa fascia D. Debe ser de ahí de donde viene. Esa es siempre una experiencia humillante. ¿Qué hago con esto? ¿Es esto contrario a lo que creemos? ¿Es esto siquiera publicable? ¿Quiero siquiera enviar este correo electrónico a Antonio diciéndole que esto es lo que encontré?
Hasta Luchau:
Esto es lo que me llamó la atención en Montreal. Estaba llegando a hallazgos no intuitivos en torno a la rigidez. Está encontrando que son menos rígidos en personas con dolor y más uniformes en personas con EDS. Fue eso, ¿cómo contrastó eso con lo que estabas tratando de averiguar? Está tratando de resolver la pregunta de Whitney, ¿cuáles son las diferencias a nivel de tejido en la hipermovilidad? ¿Es eso correcto?
TinaWang:
Sí Sí. Luego en las personas con dolor también, porque eso no lo estoy viendo, ¿no? Cuando hacen esas preguntas de elastografía, están midiendo la rigidez del músculo. Todo el mundo está prestando atención al músculo y el músculo es extremadamente importante. Es sobre todo tejido conectivo. Tenemos que ver su relación con esa fascia profunda.
Hasta Luchau:
Bajo nuestras manos. Quiero decir, puedo imaginar o sentir lo que estás describiendo, la uniformidad, la esponjosidad, lo llamaste por un lado en la gente de EDS, y menos uniforme y una mayor diferencia entre el músculo y la fascia profunda en el dolor, no Gente de EDS. Así que puedo imaginarme o sentir cómo sería eso. ¿Dijiste que fue una sorpresa para ti?
TinaWang:
Esperaba la densificación o lo que eso se define como un agregado, una agregación no funcional del contenido de la matriz extracelular, incluyendo lo que estudia Antonio Stecco, el hialuronano. Entonces, estas agregaciones patológicas no funcionales son más pegajosas. Entonces pensé, efectivamente, el pegamento pegajoso debería estar rígido. No necesariamente, son dos propiedades diferentes, deslizamiento y rigidez real. Eso fue una verdadera sorpresa para mí. Lo que realmente aprendí es que no podemos separar el músculo de la fascia profunda. Tenemos que mirar… Entonces fascia superficial, ¿qué es eso? ¿Cómo funciona eso como una unidad? Entonces, ¿cuáles son las propiedades adicionales en términos de deslizamiento e incluso contenido nervioso que podrían volverse patológicos con el tiempo?
Hasta Luchau:
Sí. Whitney, creo que tenías una pregunta que estabas pensando. Me pregunto si este es un buen momento para ello.
Whitney Lowe:
Sí, si puedo meter otro antes de ese también.
Hasta Luchau:
Por supuesto. Sí. Guíanos a través de él.
Whitney Lowe:
Esto también es como una aclaración personal aquí, hasta cierto punto, porque esto es algo que siempre he escuchado durante mucho tiempo cuando estaba tratando de entender y lidiar con algunas de las cosas. Tanto mi madre como su hermano tenían EDS en un nivel bastante significativo. Cuando hablamos sobre los criterios de diagnóstico, nos dijeron desde el principio que esto a veces salta generaciones. ¿Es eso necesariamente cierto que salta generaciones en términos de esa disposición genética? ¿O no es eso lo que has encontrado actualmente?
TinaWang:
Lo hace. Entonces es autosómico dominante, así que esto se aclarará. Se vuelve técnico, por lo que es autosómico dominante. Es decir, si uno de los padres tiene una copia de esto, entonces la probabilidad de que los niños la tengan es del 50%. Pero solo para lanzar una llave en todo este concepto es que parece no ser un gen. Parece ser quizás un fenómeno de tipo epigenético donde un grupo de genes juegan juntos. Entonces tiene expresión variable. Eso significa que de una generación a la siguiente, de hermana a hermana, de madre a hermano, como quieras verlo, se manifestará de manera diferente. Va a ser más grave en uno versus el otro. Creo, y muchos de mis colegas realmente piensan en la misma línea, que es el medio ambiente, es la epigenética la que realmente está activando lo fenotípico, la manifestación de los síntomas.
Hasta Luchau:
Oh, interesante.
TinaWang:
Así que puede que no sea que no lo tengas. Puede ser que tal vez sea lo suficientemente leve como para que no lo notes.
Whitney Lowe:
Bueno, hay muchas cosas que noto. La calidad de la piel, la hipermovilidad, las extremidades y los dedos largos, y todo ese tipo de cosas, creo que aparecen en nuestra característica tanto en mí como en mi hermana. Pero lo que no apareció fue el hematoma extremo y el tejido conectivo dañado tan fácilmente. Entonces tenemos estas cosas seguras, si puedes verlo de esa manera. Esas no son algunas de las cosas que vimos con mi madre y su hermano con frecuencia. Pero esto sí, cuando hablabas de los tipos de tejido con lo que sentimos durante la palpación, definitivamente tenía mucho sentido en términos de lo que experimenté al trabajar con ella con frecuencia también, con la calidad de esos tejidos.
Eso se mete en lo que es esta otra pregunta que estábamos considerando. Til And I había estado hablando mucho sobre esto, tratando de lidiar con este problema en torno a la densificación y el dolor miofascial. Tengo curiosidad por escuchar sus pensamientos si cree que hay… Nos dimos cuenta, o usted se dio cuenta, al menos, creo que en su estudio dice que había una correlación allí. Pero, ¿crees que hay algún tipo de relación de causa y efecto entre ellos? Porque a menudo escuchamos eso, ¿es porque la densificación porque hay dolor o hay densificación, o dolor porque hay densificación, etcétera? ¿Ves algún tipo de relación causa-efecto ahí?
TinaWang:
Así parece ser, y eso es realmente difícil de probar. Entonces, en un estudio separado que hice en todos los diferentes pacientes con dolor miofascial, y todavía trato de esta manera. Entonces secuenciaré al paciente utilizando la metodología Stecco, y luego inyectaré en las tres capas fasciales diferentes como se describe en el estudio del hombro. Lo que habían hecho era muy interesante. Tomaron solución salina hipertónica, que es un irritante, e inyectaron en la fascia superficial, la fascia profunda en el músculo. Luego hicieron que sus sujetos caracterizaran y describieran el dolor.
Así que pensé, oh chico, esto es tan interesante. Entonces, básicamente, si puedo hacer que el paciente describa el tipo de dolor que está teniendo, entonces puedo inyectar solución salina en esa capa, y la solución salina eliminará esos mediadores inflamatorios que encontramos en estas, entre comillas, áreas de puntos desencadenantes. . También servirá para manipular el tejido, como lo haría con el dedo. Pero voy a hacer eso con solución salina. Aprendí a hacer estas inyecciones alrededor de los nervios. Llamamos a esas hidrodisecciones de nervios, de nervios atrapados.
Whitney Lowe:
¿Puedo hacer una pausa por un segundo y preguntar esto antes de continuar, porque tengo mucha curiosidad acerca de esto? Algunas de esas capas fasciales son muy delgadas. ¿Cómo consigues precisión con esas inyecciones en esas capas específicas?
TinaWang:
Bajo la guía de ultrasonido con pequeñas agujas diminutas. Eso lo aprendí de mi amigo, Kentaro Nishi, a él le gusta inyectar células madre a través de pequeñas agujas. Es para comodidad del paciente. Siempre me inspiré en eso. Así que utilizo la aguja más pequeña posible, y entramos en estas capas y, sí, es difícil ver bajo ultrasonido. Pero sí, puedes, con buenas habilidades, puedes ver dónde te estás inyectando.
En este estudio encontré que el 75% del dolor miofascial. Entonces, cuando inyecto en esa fascia profunda, sí, en combinación con otras capas, podría ser fascia profunda, fascia superficial, músculo de la fascia profunda según el punto. Pero el 75 % del dolor parece desaparecer después de inyectar esa fascia profunda en combinación con otras capas. Así que parece que gran parte proviene de la fascia profunda. La fascia superficial estuvo involucrada en varias combinaciones el 55% de las veces.
Eso significa que tenemos que tratar esa capa superficial, esa capa intermedia. Entonces si hablamos solo de músculo, y esta afirmación es muy controvertida. Cuando publicamos este artículo, fue extremadamente difícil. Fue tan controvertido por los puntos gatillo que se hacen. Así que muchos médicos en mi campo hacen muchos puntos gatillo, y luego muchos fisios hacen la punción seca. Nunca quieres ver nada que vaya en contra de lo que estás haciendo. El músculo solo estaba involucrado solo, el músculo solo, porque en combinación con estos otros dos tejidos, sí, el 43 % de las veces es necesario tratar el músculo. Pero si solo está tratando el músculo en sí, es solo el 5% del tiempo que está tratando adecuadamente a los pacientes.
Hasta Luchau:
Estás diciendo que fue un hallazgo controvertido porque iba en contra de las narrativas que normalmente usamos de que el músculo es la fuente de gran parte de ese nociceptivo.
TinaWang:
Derecha.
Whitney Lowe:
Si está encontrando resultados al inyectarlos, ¿cuál es el supuesto mecanismo de manejo del dolor o alivio del dolor de eso? ¿Qué crees que alivia ese dolor de la inyección?
TinaWang:
Creo que es doble. Creo que es la manipulación real del tejido. Entonces, si hay glicosaminoglicanos, de los cuales el hialurónico es un tipo, que causan algún tipo de pegajosidad por disfunción mecánica, entonces estamos abriendo ese tejido. Al igual que lo haría con su dedo chocando o manipulando tejido. Luego, la última parte es realmente eliminar los mediadores inflamatorios que muy, muy, muy probablemente estén presentes.
Incluso investigando la literatura en los últimos 10 años, los histólogos ya estaban llamando células inmunes a los fibroblastos. Eran células inmunitarias centinelas primarias. Es tan interesante que estaba hablando con uno de mis colegas ayer, ¿por qué no es así, nosotros como médicos, por qué no nos han presentado esto? ¿Por qué lo que hago es reconocer a Ehlers-Danlos como esta manifestación real de cambios neuroinflamatorios, fasciales inflamatorios? ¿Por qué es tan vanguardista? ¿Por qué soy tan marginal, cuando hace 10 años ya comenzamos, el histólogo ya comenzó a identificar estos conceptos?
Hasta Luchau:
Esa inflamación estaba involucrada en ese tipo de puntos localmente sensibles o dolorosos, y que cambiar la inflamación también podría cambiar esa experiencia, o que tal vez ese era un mecanismo de lo que estabas haciendo. Ahora quiero asegurarme de obtener la referencia correcta a ese estudio que acabas de describir. ¿El estudio que acaba de describir es sobre la reducción del dolor, es un estudio publicado? ¿Es algo a lo que podamos hacer referencia?
TinaWang:
Sí. Es de acceso abierto y te enviaré un enlace.
Hasta Luchau:
Impresionante. Conseguiremos eso.
TinaWang:
Sí. Ese es-
Hasta Luchau:
Eso es fascinante.
TinaWang:
Sí.
Hasta Luchau:
Esos números, lo siento, esos números que diste, el 75% del dolor relacionado con la fascia profunda. Ese fue un porcentaje de pacientes que informaron una mejoría en el dolor, supongo.
TinaWang:
Todos lo hicieron inmediatamente después de la inyección. Así es como medí, ¿era este el tejido, era esta la capa de tejido correcta para tratar? Luego hago un umbral de presión del dolor. ¿Es lo mismo o mejoramos?
Hasta Luchau:
Ok genial. Puedo esperar leer eso. Eso es fascinante.
TinaWang:
Sí, ese papel es diferente. Esa que hice… Entonces, tradicionalmente en la población de Ehlers-Danlos, haremos un protocolo de inyección de Botox para el dolor de cabeza, lo que me horrorizó. Hay reportes de casos, así como anécdotas de pacientes que se desestabilizaron y terminaron teniendo una fusión cervical craneal. Esto no es para asustar a la gente. Son muy raros. Muy raro.
Tuvimos una discusión en mi grupo EDS Echo, ese es el grupo profesional que se reúne una vez al mes. Nos reunimos con practicantes de todo el mundo y está organizado por Ehlers-Danlos. Sociedad. Incluso hemos tenido conversaciones sobre relajantes musculares en este grupo. Sí, hay historias de terror, y son pocas y distantes entre sí. Lo importante que debe saber es que cada paciente de Ehlers-Danlos es un N de uno. No puedes hacer juicios generales como un todo, como que no haces estiramientos, no haces tejido profundo.
No. Esa es su N de uno. Te mueves lentamente, y ese es el principio cuando se trata a estos pacientes. Simplemente muévase lentamente, conózcalos, conozca su tejido antes de empezar a cortar, antes de empezar a arrojarles toneladas de drogas. Conozca a la persona, conozca el tejido, conozca cómo responde. Entonces, en ese estudio, noté que todos tenían un tipo muy determinado de patrón, una distonía cervical, no grave. Para su audiencia que no sabe lo que eso significa, es un patrón que sucede en un cuello, una torsión, y están como bloqueados allí neurológicamente.
Entonces, existe un protocolo de Botox para la distonía cervical. Me asocié con uno de mis colegas que es un experto en distonía cervical, y secuenciamos a los pacientes fascialmente, y luego identificamos usando el protocolo estándar de distonía cervical que usa la mayoría de los neurólogos. Bajo y he aquí, todos se alinearon, la disfunción de la línea fascial con el protocolo de distonía, cómo elegiría qué músculos en función de la rotación. Estos pocos pacientes que seguí mejoraron. El grosor de ese esternocleidomastoideo también disminuyó. su dolor-
Hasta Luchau:
Con simplemente, la única intervención fue la inyección de Botox. ¿Está bien?
TinaWang:
Derecha. En músculo.
Hasta Luchau:
Muy interesante. En músculo. Sí. Entonces, solo mi comprensión simple del profano, el Botox esencialmente relaja el músculo a una profundidad muy profunda, elimina la entrada de la neurona motora o el efecto de la neurona motora. Entonces tienes una relajación completa del músculo. ¿Es ese el mecanismo principal que crees que está causando eso?
TinaWang:
Sí. Es dosis baja. Así que no estoy usando esa gran dosis completa, solo estoy usando una dosis baja para que proporcionemos un mayor equilibrio al sistema. Entonces, ¿por qué sigue repitiéndose? Bueno, soy un adicto al trabajo. No puedo dejar de trabajar, y me encanta lo que hago. Entonces tomé un curso de Mary Mastery para no seguir trabajando. Tomaría un curso para ocupar mi horario, y fue uno de los mejores cursos que he tomado. Ella es fisioterapeuta pediátrica y comenzó a hablar sobre los patrones que ha notado en estos niños.
Empecé a prestar atención a algunos de estos patrones en mis pacientes. Empecé a darme cuenta, chico, creo que Ehlers-Danlos es neuroevolutivo. Tienen patrones muy similares a cómo disparan los músculos. Con esta población, realmente se trata de mantenimiento y mantenerse a la vanguardia. No va a ser sobre curativo. Pero, ¿cómo lo ayudamos con un programa de mantenimiento para vivir la mejor vida posible? Que creo que puede ser una vida maravillosa. Solo tienes que descubrir cómo estar al tanto de todo.
Hasta Luchau:
¿Cuáles son algunos de los puntos destacados de un programa de mantenimiento, o especialmente en lo que se refiere a la terapia manual? ¿La terapia manual pertenece a esa imagen? Y si es así, ¿cómo?
TinaWang:
Absolutamente. Una de las cosas que ha pasado a primer plano, especialmente con los líderes de la sociedad EDS, es la neurodivergencia del desarrollo. Hay una alta tasa de eso en Ehlers-Danlos. Después de ese curso de pediatría, comencé a prestar atención, porque los problemas del neurodesarrollo y la neurodivergencia se clasifican como lo mismo. Empecé a prestar atención. Lo que encuentro, y esto es solo una suposición, lo que voy a hacer, estoy en el proceso de escribir un libro, porque no se puede publicar este tipo de cosas. No se puede probar.
Una de las cosas que más me gustan es que esto comienza primero como una neurodivergencia. Lo que significa que nacemos como autistas, nacemos con TDAH, nacemos con nuestros problemas sensoriales y ahora tenemos que encajar en este mundo. Tal vez sabemos que la neurodivergencia tiene una fuerte herencia, por lo que tal vez nuestros padres estén bastante traumatizados y no puedan brindarnos conjuntos de habilidades y herramientas. Ahora somos libres en este mundo. Desde muy pequeños vamos haciendo adaptaciones y ese sistema nervioso se está volviendo loco.
Donde va a aparecer primero es esa fascia superficial, ese sistema nervioso autónomo. Entonces, la terapia absolutamente manual tiene un papel muy importante, porque si queremos comenzar a afectar aguas arriba de donde creemos que provienen las cosas, ese toque es crucial. Esa relación terapéutica de la que sé que ambos hablan tanto es absolutamente crucial. Si no tenemos eso, ni siquiera tenemos un punto de partida para ayudar a los pacientes.
Hasta Luchau:
Maravilloso. El tacto es un canal principal de experiencia en ese ámbito, ese proceso… Qué idea tan fascinante, ese proceso de convertirse en desarrollo, siendo un proceso de volverse neurotípico, se podría decir, o desarrollarse a partir de un estado que es más divergente, y el la interacción real que tenemos a través del tacto podría ser parte de eso para todos nosotros. ¿Entendí bien?
TinaWang:
Sí. Puedo hablar como mi propia experiencia como una persona neurodivergente con autismo, se anhela la conexión humana, pero es muy difícil acceder a ella. Es a través de estas relaciones terapéuticas que podemos empezar a decirle a esa persona, a ese cuerpo, a ese cerebro, a ese espíritu, aquí hay una persona que puede estar contigo.
Hasta Luchau:
Agradable. Eso es lo que dicen nuestras manos cuando estamos haciendo…
Whitney Lowe:
Sí.
Hasta Luchau:
Escuchamos a nuestros clientes cuando percibimos lo que está pasando, recibimos la retroalimentación tanto de sus tejidos como de su conciencia. Esencialmente, eso es lo que dicen nuestras manos. Podemos estar contigo. Esto es bueno.
Whitney Lowe:
También quiero pedirles que retrocedan por un momento y regresen a cuando estaban hablando de algunas de las cosas que pueden estar sucediendo u ocurriendo. Nuevamente, no es para asustar a las personas o preocuparlas demasiado, pero muchos terapeutas manuales que pueden tener clientes que acuden a ellos con EDS, con frecuencia esta será su primera exposición a ella. Tenía curiosidad si tiene cosas que recomendaría en particular que las personas realmente piensen o sean particularmente cautelosas cuando alguien entra, y digamos, pone un formulario de historial de salud, tengo SED, qué tipo de cosas ¿Deberían estar pensando allí o tener cuidado en su trato con ellos?
TinaWang:
Derecha. Gran pregunta. He estado allí. He estado allí en la parte errada. Entonces obtendrán una gran disfunción y respuesta autonómica. Entonces, ¿qué es eso? Eso es el sistema nervioso volviéndose loco. Informarán fiebres, escalofríos, catatonia. No se despertaron durante 12 horas. Siempre es una gran llamada telefónica. Mi corazón estalla cuando escucho eso.
Whitney Lowe:
Ahora estás diciendo que esto es después de un tratamiento o cuando es esto…
TinaWang:
Después de un tratamiento.
Whitney Lowe:
¿Ah, de verdad?
TinaWang:
Sí.
Whitney Lowe:
Interesante.
TinaWang:
Sí. Así que el más grande son las fiebres. Esa será su mayor pista cuando el cliente diga: «Oh, tuve fiebre». Puede que suba la temperatura, pero puede que no, pero está en el cuerpo, es subjetivo, lo sienten. Esa es una gran pista de que podría ser alguien con hipermovilidad patológica con la que estás trabajando.
Whitney Lowe:
Así que esto es solo porque el sistema nervioso autónomo se está agitando, por así decirlo. ¿Es eso lo que está haciendo esto?
TinaWang:
Sí Sí.
Whitney Lowe:
Interesante.
TinaWang:
Creo que lo que veo en esta población es que hay una sensibilidad mucho mayor a la interocepción y la exterocepción. Entonces estos nervios son muy sensibles, y si los vas a bombardear y vas a entrar, entreno con osteópatas. Así que si vienes con tu arrogancia, y voy a cambiar este tejido, y voy a curarte, te voy a arreglar.
Te lo diré personalmente, cuando alguien me pone las manos encima y entra en la habitación con eso, mi cuerpo está gritando. Estoy a punto de salir corriendo por esa puerta. Siempre bromeo diciendo que me gustan los practicantes novatos porque entran practicantes novatos, como si no supiera. Amo, amo eso porque mi sistema nervioso siente seguridad. Mi sistema nervioso siente que esta no va a ser una persona que va a triturar mi tejido y domarlo, porque mi tejido no es domesticable.
Whitney Lowe:
Sí-
Hasta Luchau:
¿Qué tal el hecho-
Whitney Lowe:
Usted hizo referencia a eso. Dime-
Hasta Luchau:
Avanzar.
Whitney Lowe:
Una cosa más muy rápido. Hizo referencia a un par de términos allí. Til y yo hablamos sobre esto en algunos episodios anteriores, pero en caso de que la gente se lo haya perdido, ¿puede repasar brevemente lo que mencionó sobre la interocepción y la exterocepción para que la gente reconocer lo que eso significa en términos de lo que alguien podría expresar en un entorno de sesión?
TinaWang:
Así que siempre me encanta esto. Digo, «Oh, tienes EDS», cuando estoy abajo en el pie o me estoy inyectando en un pie, y dicen: «Oh, siento eso en mi hombro derecho». Digo, «Oh hombre, debería revisarte por EDS». Esa es la interocepción, poder sentir lo que está pasando dentro de ese cuerpo. Luego, la exterocepción es esa materia de procesamiento sensorial, la luz que entra, los colores, que esos papeles no están perfectamente organizados.
Así que vemos una alta tasa de Ehlers-Danlos en la población con TDAH, en la población autista y viceversa. Vemos mucho TDAH y autismo en los trastornos del espectro hipermóvil, trastornos de Ehlers-Danlos. Gran parte de la existencia y experiencia de estas personas es esta enorme cantidad de interocepción y exterocepción. A menudo nos gusta etiquetar y tipificar erróneamente a los autistas como personas que no tienen empatía. Son enormes cantidades de empatía. Es solo que en realidad no entendemos por qué tienes esa emoción. Entonces puedo ver, «Oh, estás enojado, dije algo mal». No tengo idea de por qué estás enojado, y luego necesitaré alguna explicación.
Hasta Luchau:
Interesante. Sí, esa es una distinción muy útil también. Sí. Solo quiero señalar a Ruth Werner, quien en realidad, le dije que estábamos hablando, ella escribe la columna de patología para Masaje y Trabajo Corporal, etcétera. De hecho, tenía esa pregunta sobre la disautonomía y el EDS. Parecían estar coexistiendo. Ella se pregunta sobre el mecanismo. Creo que acabas de describirlo, estás hablando de que el proceso de desarrollo es somático e incluye tanto las cualidades del tejido como las interacciones relacionales y la regulación del sistema nervioso, todo como un todo integrado. Así que creo que eso es lo que estás describiendo aquí para nosotros.
TinaWang:
Correcto, entonces, en términos de tecnología, si profundizamos un poco más en la histopatología, los fibroblastos han liberado neuropéptidos que hablan con los nervios circundantes, y los nervios y los fibroblastos liberan neuropéptidos que hablan con las células inmunitarias en el área, los macrófagos. , células de masa. Todos están en diafonía en estas áreas que rodean a los buques. Así que ahora obtienes un efecto sistémico y no puedes distinguir uno sobre el otro.
Hasta Luchau:
Con suerte, un efecto sistémico… Bueno, un efecto sistémico que podría ir en cualquier dirección. Podría ser calmante o podría ser irritante, acelerando. Pero la esperanza es que encontremos una manera de hacer nuestro trabajo práctico que aproveche esos efectos sistémicos saludables de los sucesos locales que probablemente estén sucediendo. Bueno. Aquí hay otra gran pregunta de Ruth. Ella dijo, esto es solo una cita, «Desde mi pequeña perspectiva puntiaguda». Ella dice: “Parece que los diagnósticos de EDS son más comunes de lo que solían ser. ¿Es esto debido a herramientas de diagnóstico más sensibles o algo que nos sucede genéticamente? ¿O estoy equivocado? Ella dice.
TinaWang:
Todo lo anterior. Todo lo anterior. Así que diría que lo primero para abordar esa pregunta es EDS Society. Nos reuniremos de vez en cuando y volveremos a evaluar cómo clasificamos a los pacientes. Entonces hay una gran necesidad de diagnósticos centrados en el paciente. ¿Qué es lo que necesita este paciente? Voy a entrar en discusiones con la gente. No cumplen los criterios diagnósticos. Está bien, pero ¿qué necesita esta persona? Porque hay muchas áreas grises en el diagnóstico.
Puedo hacer que algo encaje en esa caja o puedo hacer que no encaje en esa caja dependiendo de cómo lo encuadre. Entonces, ¿qué es lo que esta persona necesita? ¿Esta persona necesita que se le asegure que, chico, esta no es la fuente de mi problema, o este paciente frente a mí necesita este diagnóstico para que pueda comenzar a comprender el mundo que lo rodea y avanzar en su viaje de curación?
Entonces, parte de nuestras discusiones en EDS Echo es ¿cómo podemos hacer que nuestros diagnósticos y atención se centren en el paciente? Entonces verás un aumento. También hay un aumento en la conciencia con la promoción. Así que viniendo aquí, anteriormente en el pasado, no me sentía cómodo dejando que la gente supiera públicamente que tengo Ehlers-Danlos hipermóvil debido a todo el estigma. Entonces, ¿eso significa que no puedes trabajar? ¿Vas a cancelar? ¿Qué significa eso?
No sentí que fuera representativo de la población porque mis pacientes están bastante enfermos y tienen muchas dificultades funcionales. No fue hasta que supe que tenía autismo comórbido y cómo ese, o autismo concurrente, el idioma preferido ahora, que comencé a ver realmente cómo eso eclipsaba y enmarcaba mi experiencia de tener Ehlers-Danlos. Me he movido en una dirección diferente a la de muchos de mis pacientes.
Algunos de ellos también entran así. No estoy interesado en un diagnóstico. Desde muy joven, los médicos me decían que estaba loco y decidí que lo resolvería yo solo. ¿Cómo es relevante que me despierte con dolor todos los días? Me despierto con dolor todos los días, voy a ir a trabajar. Así que sé que mi experiencia es muy diferente a la de muchos de los pacientes que vienen necesitando un marco para entender su mundo. Pero una vez que tuve este conocimiento de mi experiencia autista como persona con Ehlers-Danlos que vive con autismo concurrente, comencé a darme cuenta de que también tenía un punto de vista de defensa muy válido. Que hay muchas personas viviendo como yo que pueden estar perdidas en su comprensión del mundo, que ni siquiera pueden comenzar a conceptualizar lo que es lidiar con sus problemas de dolor crónico si sus relaciones son tan confusas.
Así que ese fue uno de los impulsos para que saliera y dijera: “Está bien, yo también tengo esta afección. Las personas que tienen autismo concurrente con disfunción eréctil hipermóvil tienen una mayor carga de enfermedad”, lo que significa que tenemos más de esa disautonomía, tenemos más de esa disfunción inmunológica. Tenemos toneladas de alergias. no puedo comer nada A veces, si miro ese pan, me empieza a doler el estómago. Así que ese es el ímpetu es que cada vez más de nosotros estamos saliendo, hablando en el foro público.
Luego, la última pieza es la pieza ambiental. Creo que vivimos en un pozo negro. Estamos destruyendo nuestro medio ambiente. Los alimentos que comemos son horrendos. Si estamos poniendo partículas de plástico en nuestro entorno y en nuestros alimentos desde una edad muy temprana, ¿qué hace eso, fenotípicamente, si estás predispuesto a estas cosas? Estábamos viendo un segmento de un artículo de noticias y mi hijo de nueve años estaba asqueado. El niño de nueve años sabía que estaba disgustado por lo que le estábamos haciendo a nuestro medio ambiente. En todos los ámbitos de mis colegas, parece que todos sentimos lo mismo, que es ambiental.
Hasta Luchau:
Hay tanto dolor de fondo, creo, para todos nosotros sobre el estado del mundo físico y el mundo ambiental, que es difícil separarlo. Luego están los efectos directos del desarrollo médico. Sin embargo, solo quiero tomarme un segundo y agradecerle por compartir su viaje y su historia, y simplemente agrega otro nivel de mi apreciación de su trabajo, su investigación sobre lo que funciona para usted, pero también tratando de entender los mecanismos de manera que todos podamos aprender de eso e influir en lo que estamos haciendo con las personas con problemas de hipermovilidad, EDS, pero también con otros clientes. Hay un elemento muy humano en lo que estás describiendo.
Whitney Lowe:
Absolutamente. Creo que tienes una perspectiva tan única sobre eso que permite que la gente realmente reconozca y vea mucho más. Mirándolo tanto desde el clínico como desde el experimentador, ambos. Creo que es un tremendo regalo que le has dado a todo el mundo. Así que muchas gracias de nuevo por eso.
TinaWang:
Sí. Solo quiero agradecerles por el trabajo que hacen, y esta plataforma que tienen es abogacía, y es fenomenal.
Hasta Luchau:
Gracias por tomarse el tiempo. ¿Algún otro pensamiento que quiera dejarnos con el Dr. Wang? Terminar.
TinaWang:
Ve despacio. Cuando conozca a su paciente de Ehlers-Danlos, vaya despacio y forme esa conexión porque esa conexión es solo un salvavidas para ellos.
Hasta Luchau:
Ese es un pensamiento clave. Me encantó lo que dijiste acerca de que el terapeuta principiante a veces es más receptivo a eso.
Whitney Lowe:
Sí, eso es interesante.
Hasta Luchau:
Sí. Eso es genial. Está bien. ¿Qué piensas, Whitney? ¿Deberíamos cerrarlo?
Whitney Lowe:
Creo que sí. Sí. Esa fue una inmersión fascinante en esto. Con suerte, si está bien, podemos volver a llamarlo para explorar algunas de estas cosas con mayor detalle en algún momento más adelante también. Porque ciertamente me ha abierto muchas preguntas y otras cosas en las que pensar en este sentido.
Hasta Luchau:
Aquí tengo un pequeño mapa mental con burbujas en todas direcciones y más pequeñas avenidas para explorar. Así que gracias por ese proceso expansivo aquí.
Whitney Lowe:
Sí.
Hasta Luchau:
Bueno. Nuestro patrocinador de cierre de hoy, Handspring Publishing. Cuando estaba buscando un editor para un libro que quería escribir, tuve la suerte de terminar con dos ofertas. Uno de un gran medio internacional conglomerado y el otro de Handspring, que en ese momento era solo una pequeña editorial en Escocia, dirigida por cuatro personas amantes de los grandes libros y de nuestro campo.
Hasta el día de hoy, me alegro de haber elegido Handspring, ya que no solo me ayudaron a hacer los libros que quería compartir con ustedes, la serie Técnica miofascial avanzada, sino que su catálogo se ha convertido en una de las principales colecciones de libros profesionales. libros de nivel escritos especialmente para trabajadores del cuerpo, profesores de movimiento y todos los profesionales que usan el movimiento o el tacto para ayudar a los pacientes a lograr el bienestar.
Whitney Lowe:
Handspring se unió recientemente a Jessica Kingsley, Publisher’s Integrative Health Singing Dragon Imprint, donde su increíble impacto continúa. Así que dirígete a su sitio web en handspringpublishing.com para ver su lista de títulos y asegúrate de usar el código TTP al pagar para obtener un descuento. Gracias de nuevo, Handspring, por apoyar el podcast. Agradecemos a todos nuestros patrocinadores. Puede pasar por nuestro sitio para obtener notas, transcripciones y cualquier otro tipo de extras allí. Puede encontrarlo en mi sitio en academyofclinical massage.com. Til, ¿dónde puede la gente encontrar eso en el tuyo?
Hasta Luchau:
Advanced-trainings.com. Si hay preguntas o cosas de las que desea escucharnos hablar, envíenos un correo electrónico a [email protected] Búscanos en las redes sociales con nuestros nombres. Mi nombre sigue siendo Til Luchau. ¿Whitney, el tuyo?
Whitney Lowe:
También puede encontrarme allí con mi nombre, a través de Whitney Lowe. Si lo desea, puede calificarnos en Apple Podcasts, ya que ayuda a otras personas a encontrar el programa. Eso es muy útil para nosotros. Por supuesto, puede escucharnos en Spotify, Stitch o el podcast de Google, o en cualquier otro lugar donde escuche. Así que por favor comparte la palabra y cuéntaselo a tus amigos. Muchas gracias de nuevo, Dr. Wang, por estar con nosotros hoy. Esta fue una conversación encantadora.
Hasta Luchau:
Excelente. Dra. Wang, ¿dónde podría la gente encontrar más información sobre usted y su trabajo? ¿Hacia dónde te gustaría dirigirlos?
TinaWang:
Si absolutamente. Entonces, con los Seminarios de células cerebrales, estamos organizando cursos prácticos, interdisciplinarios, y las personas también pueden encontrarnos allí. Soy coanfitrión de los cursos con Claire Frank Physio, y si visita el sitio web, que compartiré con usted después del podcast, pueden…
Hasta Luchau:
Nos aseguraremos de que esté en esas notas del programa. Sí.
TinaWang:
Sí. Pueden echar un vistazo allí.
Hasta Luchau:
Bueno. Bueno, gracias de nuevo. Gracias de nuevo, Whitney. Gracias de nuevo Dra. Wang.
Whitney Lowe:
Sí. Está bien.
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